Estados intersexuales:

Los estados intersexuales son aquellos en que, principalmente la presencia de genitales externos ambiguos, origina la duda acerca del sexo de las personas.

El patrón sexual normal está dado por los siguientes determinantes:

1.- Genéticos.- Sexo masculino con 4 autosomas y 2 cromosomas sexuales, XY (44 XY). Sexo Femenino con 44 autosomas y 2 cromosomas sexuales, XX (44 XX).

2.- Gonadales.- Testículos en el hombre y ovarios en las mujeres.

3.- Genitales internos y externos.- En el hombre: los derivados del conducto de Wolff son el epidídimo, el conducto deferente, la vesícula seminal y el canal eyaculador. Del tubérculo genital se origina el glande. Del pliegue genital, el rafe y de la prominencia genital, el escroto.

En la mujer: los derivados del conducto de Müller son el útero, las trompas y el tercio superior de vagina. Del tubérculo genital el clítoris. Del pliegue genital los labios menores. Y de la prominencia genital los labios mayores.

4.- Hormonales.- Hombre: Hormonas gonadotropas y andrógenos.

Mujer: Hormonas gonadotropas (cíclicas). Estrógenos y progestágenos.

5.- Somático.- Aparición de caracteres sexuales en la pubertad.

6.- Sociales y psicológicos.- Principalmente ocurre durante los 2 primeros años de la vida, hacia uno u otro sexo, con pautas de comportamiento determinadas por los patrones culturales de la comunidad.

Clasificación de estados intersexuales

Se clasifican en 4 grandes grupos:

1.- Seudohermafroditismo masculino.- Pacientes con cariotipo XY, testículos (inmaduros) y genitales externos incompleta o erróneamente diferenciados.

2.- Seudohermafroditismo femenino.- Pacientes con cariotipo XX, ovarios, genitales internos femeninos y genitales externos ambiguos (masculinizados).

3.- Hermafroditismo verdadero.- Sexo cromosómico XX en el 75% de los casos y XY o con mosaicismo en el 25% restante. En forma característica presentan tanto tejido testicular como ovárico. Genitales externos ambiguos. Grados variables de desarrollo de los conductos Wolfianos y/o Mullerianos.

4.- Disgenesia Gonadal.- Incluyen las anomalías cromosómicas, tales como monosomías (XO o Síndrome de Turner). Aneuploidias como la XXY o Síndrome de Klinefelter, Mosaicismos (2 o más estirpes celulares en un mismo individuo), y alteraciones de la morfología cromosómica (deleciones, isocromosomas, cromosomas anulares). Generalmente las personas no presentan ambigüedad sexual, sino desarrollo sexual incompleto.

Causas:

Las causas que actúan para la producción de los estados intersexuales pueden ser: genéticas, ambientales y mixtas. Genéticas:

A) Anormalidad Cromosómica vg. Mosaicismo

B) Genes Anormales.- Los condicionantes v.g. de la forma hereditaria (autosómica recesiva) del síndrome adrenogenital.

C) Ambientales: 1. Nutricionales. 2. Químicos. 3. Físicos. 4. Infecciones.

D) Mixtas.- Son las más frecuentes y resultan de las diversas acciones que el medio ejerce sobre los genes, o sobre el embrión en formación v.g. Acción de las radiaciones sobre los genes para producir mutaciones o cambios de la estructura donde se encuentra la información genética. Cuando el agente nocivo (genético, ambiental o mixto) actúa después de que se ha formado la gónada, el resultado será la forma común del intersexo en que el sexo cromosómico y gónadas son el mismo, pero el sexo determinado por los genitales es dudoso (seudohermafroditismo masculino y femenino). Si la noxa ha ejercido sus efectos en una fase temprana en que los primordios gonadales son indiferentes y pueden desarrollarse en sentido masculino y femenino, independiente del sexo cromosómico, el desarrollo de la gónada puede ser diferente al determinado por el cariotipo, o bien pueden desarrollarse tanto tejidos ovárico como testicular (hermafroditismo verdadero).

En estadios todavía anteriores la anomalía puede ser cromosómica (disgenesia gonadal) o genética. Normalmente, durante el desarrollo embriológico, el cariotipo XX conduce al desarrollo de los genitales internos derivados del conducto de Müller y de los externos derivados y del tubérculo genital, pliegue y prominencia genital. El conducto de Wolff en cambio se atrofia.

En el hombre el componente Y de su cariotipo (XY) condiciona la formación del testículo embrionario. Este a su vez produce inductores o substancias químicas de acción local (del lado donde está el testículo únicamente) que permiten el desarrollo del conducto de Wolff, e inhbidores que actúan impidiendo el desarrollo de los conductos Mullerianos los cuales terminan por atrofiarse. Cualquier falla a nivel del testículo embrionario(ausencia, producción defectuosa o insuficiente de inductores o inhibidores) va a dejarse sentir sobre la diferenciación normal de los conductos de Wolff y Müller, del lado afectado.

La ausencia de testículos embrionarios conduce invariablemente a la producción del fenotipo femenino, independientemente de que el genotipo sea masculino (XY). En casos raros ciertos trastornos enzimáticos intracelulares, aún no bien determinados, condicionan que, aún existiendo testículos embrionarios y un cariotipo normal XY, las células “blanco” o sea los primordios de los genitales, no respondanal estímulo androgénico testicular y que su diferenciación se haga en sentido femenino (Síndrome de testículo feminizante). Incluso en la pubertad los tejidos encargados de la diferenciación sexual secundaria (mamas, vello, huesos,etc.) no responden al estímulo androgénico y la diferenciación se hace en sentido femenino. Sin embargo, las personas presentan atrofia de conductos de Müller y carecen por tanto de úterotrompa y tercio superior de vagina, aunque sus genitales externos son claramente femeninos (con vagina terminada en sus 2/3 superiores en fondo de saco). Suponiendo que el desarrollo embrionario se ha realizado normalmente hasta la etapa previa a la diferenciación de los primordios de los genitales (8va. semana).

Otros factores principalmente hormonales de punto de partida ya sea externo, como podría ser la administración iatrogénica a la madre, o interno, como acontece en madres con hiperproducción androgénica causada por carcinoma de suprarrenales o por arrenoblastoma ovárico y esto es de hiperplasia suprarrenal congénita de hormonas androgénicas, van a determinar la virilización de los genitales externos de los embriones hembras, o el desarrollo defectuoso de los genitales externos de los embriones varones. El mecanismo es el siguiente: La hipófisis mediante su descarga de ACTH estimula la porción cortical de las suprarrenales. Estas producen glucocorticoides (hidrocortisona) que por un mecanismo de “feed back” regulan la secreción hipofisaria de ACTH. Pero las suprarrenales producen además de los glucocorticoides, mineral corticoides (el principal: la Aldosterona) y andrógenos (principal: la testosterona) como pasos intermediarios para la producción de glucocorticoides. Cuando existe algún déficit enzimático que bloquea la secuencia que lleva a la producción de hidrocortisona, se acumularán los productos fabricados al nivel del bloqueo (Vg. Andrógenos), fallará el servo control de liberación de ACTH que al producirse en cantidades aumentadas estimulará la porción reticular de las suprarrenales, con la consiguiente hiperplasia de la misma y mayor producción de los productos intermediarios, los cuales, en el caso de los andrógenos van a ejercer su efecto en los tejidos embrionarios.

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